В этих случаях операцию, как правило, проводят на фоне патологической кровопотери, продолжающегося кровотечения и нарушенной контрактильной способности матки. Все это исключает применение препаратов, неблагоприятно влияющих на сократительную деятельность матки (фторотан, эфир) и оказывающих кардиодепрессивное действие (фторотан, барбитураты). Особенно следует предостеречь от применения фторотана при данной акушерской патологии, так как он может вызвать стойкую гипотонию матки, что в сочетании с неблагоприятным влиянием на миокард может привести к развитию тяжелых осложнений вплоть до смертельного исхода. Препаратами выбора для проведения анестезии являются про-; панидид (только при кровопотере до 15—20% ОЦК) и кетамин в обычных дозировках. При необходимости увеличить продолжительность и глубину анестезии в дополнение к вводимым препаратам можно применять анальгетики (1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 0,005% раствора фентанила), которые вводят внутривенно.

При этой акушерской патологии целесообразнее применять внутривенную анестезию пропанидидом (7—8 мг/кг) или кетамином (2 мг/кг). При кровопотере свыше 600 мл и артериальной гипотензии методом выбора является внутривенный наркоз кетамином, который обеспечивает выраженную аналгезию, умеренное повышение тонуса матки и симпатомиметический эффект. Немаловажное значение имеет и тот факт, что продолжительность действия кетамина (2 мг/кг) позволяет не только выполнить внутриматоч-ный этап операции, но и произвести ревизию мягких тканей родовых путей, восстановить их целость без дополнительного введения других наркотических средств.

Задержка последа в матке часто является результатом его ущемления в области внутреннего зева или результатом плотного прикрепления плаценты.

При акушерских кровотечениях почти всегда возникает необходимость в проведении различных оперативных вмешательств, для выполнения которых требуется применение анестезии. Особенностью большинства акушерских кровотечений является внезапность их развития, частое возникновение на фоне предшествующих осложнений беременности и родов (поздний токсикоз, болезни сердечно-сосудистой системы, различные виды аномалий родовой деятельности и т. п.), раннее присоединение нарушений процессов свертывания крови и быстрое развитие геморрагического шока. Экстренность операции при отсутствии времени для всесторонней оценки состояния роженицы или родильницы и ее подготовки к оперативному вмешательству увеличивают риск возникновения различных осложнений в процессе проведения анестезиологического пособия.

Изучение патофизиологических особенностей геморрагического шока позволило пересмотреть основные подходы к его лечению. В настоящее время разрабатываются три направления в интенсивном лечении шока: 1) новое отношение к общепринятым лечебным мероприятиям при шоке; 2) раннее выявление этиологических факторов и разработка мероприятий, направленных на лечение основного заболевания, вызывающего развитие шока; 3) применение патофизиологически обоснованных, но до сих пор не всеми признанных методов лечения шока [Sphuster Н., 1982].